作者：醫法匯

案情簡介

患者童先生（79歲）因“1月前體檢發現肺部陰影”，入住省胸科醫院治療，初步診斷：肺部陰影。醫院予以完善各項常規檢查，了解心肺功能及肝腎功能情況，了解有無遠處轉移，完善術前準備，確認無明顯手術禁忌后，行“胸腔鏡下右全肺切除術+淋巴結清掃”，術后送PICU加強監護。2日后轉入普通病房，5日后患者感胸悶不適，痰多，再次轉ICU室給予TBB吸痰護理。半個月后，患者咳嗽時有暗紅色血性液體，行TBB吸痰時發現右總支殘端有針尖大小瘺口，考慮為殘端縫線切割，擬聯系氣管鏡室給予氣管覆膜支架植入，給予抗感染營養等支持治療。一周后放置氣管支架，之后患者病情加重，醫院下達病危通知書，并建議盡快返鄉。患者共計治療42天后出院，出院小結記載患者目前有左余肺感染存在。

患者出院后即轉到本地市醫院繼續治療，該院給予保持呼吸道通暢、呼吸機輔助呼吸、維持呼吸循環穩定、抗感染等對癥處理，但患者生命垂危，治療10天后，家屬辦理出院手續，患者于出院當日下午死亡。家屬將省胸科醫院及市醫院共同訴至當地法院，要求省胸科醫院賠償各項損失共計86萬余元。

法院審理

“電子病歷數據真實性”司法鑒定意見認為：病歷記錄存在12條明顯修改內容，主要有四種類型的修改：1.部分電子病歷的修改屬于新增修改，病程記錄的原始記錄時間與修改時間間隔一個多月。2.部分電子病歷修改次數較多，如患者“胸腔鏡下右全肺切除術+淋巴結清掃”手術記錄一共修改了4次，而且第二次修改時間與第三次修改時間間隔了一個多月。3.電子病歷文字內容有增加和刪除的修改行為。4.電子病歷文字內容與紙質病歷內容不一致，如“各類肺切除手術知情同意書”，電子病歷與紙質病歷內容存在不一致。鑒定意見為該電子病歷數據不真實。醫療損害鑒定因病歷資料不真實，不能作為鑒定材料使用，鑒定機構予以退案。

一審法院認為，胸科醫院提供的醫療文證不真實，致使案件爭議事實不能通過專業鑒定機構進行鑒定評判，應當推定其醫療行為有過錯，綜合患者患有的肺部惡性腫瘤等因素，酌定其承擔80%的賠償責任。患者系在病危后轉至市醫院維持治療，無證據證明市醫院的醫療行為存在過錯，判決省胸科醫院賠償患方各項損失共計39萬余元。

患方及省胸科醫院不服判決提起上訴，患方認為醫院應當承擔全部責任；醫方認為，患方一審未要求市醫院承擔責任，故一審法院對本案并不具有管轄權。二審法院駁回雙方上訴，維持原判。

法律簡析

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。

電子病歷是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢。原衛生部早在10年前就發布了《電子病歷基本規范（試行）》《電子病歷系統功能規范（試行）》等多個關于電子病歷系統的規范和通知文件。2018年國家衛健委又發布了《關于印發電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》，進一步要求地方各級衛生健康行政部門要加大工作力度，組織轄區內有關醫療機構持續推進電子病歷信息化建設，提高醫療服務、管理信息化水平，到2019年，所有三級醫院要達到分級評價3級以上；到2021年，所有三級醫院要達到分級評價4級以上，二級醫院要達到分級評價3級以上。

病歷資料是醫院醫護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據。電子病歷的內容包括紙質病歷的所有信息，與紙質病歷具有同等效力。病歷管理制度作為“十八項醫療質量安全核心制度”之一，醫療機構應該嚴格遵守病歷書寫的相關規定，并且應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度，保障電子病歷內容記錄與修改信息可追溯。電子病歷依附于HIS（醫院信息系統），電子病歷系統必需擁有提供記錄權限修改操作日志的功能，具備對電子病歷創建、修改、歸檔等操作的追溯能力。本案中，醫務人員多次違規修改病歷，從而被法院認定病歷不真實，不能作為定案證據，以至于無法完成后續的醫療損害責任鑒定，從而承擔舉證不能的責任。

關于本案醫方上訴的管轄權問題，根據法律規定，因侵權行為提起的訴訟，侵權行為地或者被告住所地人民法院都有管轄權。同一訴訟的幾個被告住所地、經常居住地在兩個以上人民法院轄區的，各該人民法院都有管轄權，原告可以向其中任何一個人民法院起訴。人民法院受理案件后，當事人對管轄權有異議的，應當在提交答辯狀期間提出。當事人未提出管轄異議，并應訴答辯的，視為受訴人民法院有管轄權，但違反級別管轄和專屬管轄規定的除外。本案的醫方在一審中沒有提出管轄權異議，二審法院當然不會支持其管轄權異議的上訴理由。

醫務人員需要對電子病歷進行修改時，一定要嚴格按照《電子病歷應用管理規范（試行）》的規定進行操作。醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。并且電子病歷在歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，須經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡，實踐中還應保存好醫務部門批準的手續，避免在訴訟中因無法舉證而將己方陷于不利的地位。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

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