20%～30%膀胱癌初診時為肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）。圍手術(shù)期化療特別是術(shù)前新幫助化療可改善肌層浸潤性膀胱癌患者得總生存期（OS），已成為標準治療選擇之一。近年來，隨著免疫治療得興起，為進一步提高患者生存，研究者開展了多項研究以期進一步優(yōu)化膀胱癌患者圍手術(shù)期治療方案（新幫助治療和幫助治療）。
廣東省醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)腫瘤專題學(xué)術(shù)研討會于 11 月 6 日在廣州召開。會議期間，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院劉卓煒教授介紹了近年來肌層浸潤性膀胱癌圍手術(shù)期研究進展及治療方案。
膀胱癌新幫助治療
對于膀胱癌，目前新幫助治療療效確切，并已獲得國際指南得推薦，但真實世界中，仍存在準確臨床分期、療效持續(xù)性及如何篩選患者等問題。
表 新幫助化療相關(guān)臨床研究
既往研究顯示，新幫助含順鉑化療方案可提高6%得10年生存率。但相關(guān)臨床研究仍存在一些局限性，客觀影響了新幫助化療得療效評估。
01 新幫助化療根治術(shù)后病理降期患者療效更好
新幫助化療后達到病理完全緩解（pCR）及降期至≤pT1得患者得預(yù)估5年OS率為85%，而未發(fā)現(xiàn)病理降期得患者5年OS率僅為30~40%。
02 新幫助化療治療老年肌層浸潤性膀胱癌患者
一項研究顯示，新幫助治療與盆腔淋巴結(jié)清掃相關(guān)（OR=4.55，P＜0.001）。在≥70歲接受根治性膀胱切除術(shù)（RC）得患者中，新幫助治療與較短住院時間（8.5 vs 9.6天，P＜0.001）、30天內(nèi)再次住院減少（8.6% vs 10.6%，P=0.003）、30天及90天死亡率較低（分別為1.9% vs 3.6%，P=0.01及4.9% vs 7.7%，P=0.004）、可靠些總生存率（43.8% vs 37.5%，P＜0.001）相關(guān)。
盡管在≥70歲患者中新幫助化療使用比例較低，但其與老年患者較差得圍手術(shù)期結(jié)局或死亡率無關(guān)。對于合適得高齡患者，依然可以考慮為其進行新幫助治療。
03 新幫助化療小結(jié)
基于I級證據(jù)，以順鉑為基礎(chǔ)得膀胱癌新幫助化療被認為是cT2-4aN0M0肌層浸潤性膀胱癌得標準治療；
膀胱癌新幫助化療相關(guān)得生存獲益主要與pCR和疾病降期至＜pT2N0相關(guān)；
膀胱癌新幫助化療不會影響膀胱癌切除術(shù)，亦不會增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；
順鉑不耐受患者不推薦新幫助化療，建議直接手術(shù)。
04 新幫助方案加入免疫治療
目前，已有部分研究顯示，免疫治療方案用于順鉑不耐受患者新幫助治療時，取得了較好結(jié)果。
表 新幫助免疫治療方案相關(guān)研究進展
新幫助化療加入免疫治療
新幫助順鉑化療需要進一步提高順鉑耐受患者得病理降期率，新幫助化療后近一半患者病理分期仍≥pT2，這部分患者得預(yù)后差，加入免疫治療能否提高療效？
今年ASCO大會上公布了ABACUS研究結(jié)果，該研究納入T2-T4aN0M0且順鉑耐受患者，接受阿替利珠單抗（1200mg）治療，兩周后使用GC方案（吉西他濱+順鉑）聯(lián)合阿替利珠單抗4周期，隨后接受RC手術(shù)，主要終點為病理降期率（降期至＜pT2N0），次要終點為pCR率、無疾病復(fù)發(fā)生存期（RFS）和安全性。
結(jié)果顯示，共納入44例患者，其中39例可評估患者，cT2N0、cT3N0、cT4N0分期患者分別占比79%、18%、3%。阿替利珠單抗聯(lián)合GC方案新幫助治療得病理降期率達69%（27/39），達到主要終點（＜pT2N0），其中17例（44%）患者降期為pT0N0。且療效與PD-L1表達無關(guān)。
新幫助雙免疫聯(lián)合治療
一項多中心單臂II期研究納入不適合含順鉑新幫助化療得高危肌層浸潤膀胱癌（cT2-T4a）患者，旨在評估度伐利尤單抗+tremelimumab治療順鉑不耐受患者得療效和安全性。結(jié)果顯示，研究納入34例患者，24例完成了膀胱癌切除術(shù)。24例患者中，共12例（50%）患者降期至＜pT1N0，其中10例患者（42%）達到病理完全緩解（pCR），2例（8%）患者病理降期至pT1。
NABUCCO研究是一項單臂、開放標簽Ib期研究，旨在評估納武利尤單抗+伊匹木單抗新幫助治療局部進展尿路上皮癌患者得療效和安全性。主要終點為12周內(nèi)手術(shù)得可行性，次要終點為療效和安全性。結(jié)果顯示，pCR率達到46%。共入組24例患者，23例患者（96%）12周內(nèi)接受了手術(shù)治療，1例患者由于免疫治療相關(guān)不良事件而延遲了4周。75%患者接受了全部3個周期得治療（即治療方案安全可行）。
一項Ib期研究探索了納武利尤單抗±伊匹木單抗用于順鉑不耐受肌層浸潤膀胱癌患者得新幫助治療得可行性。期待后續(xù)得研究結(jié)果。
表 新幫助免疫治療進展
總體上，與單獨化療/免疫治療相比，免疫聯(lián)合化療得pCR率可媲美化療或優(yōu)于化療。目前，臨床醫(yī)生蕞得是，pCR率是否可轉(zhuǎn)化為生存時間？已有更多關(guān)于免疫聯(lián)合治療得研究正在開展中，期待更好得研究結(jié)果。
05 圍手術(shù)期治療方案得探索
KEYNOTE-866研究探索了術(shù)前GC+帕博利珠單抗新幫助治療+術(shù)后帕博利珠單抗幫助治療用于順鉑耐受肌層浸潤性膀胱癌患者得療效。KEYNOTE-905研究探索了術(shù)前帕博利珠單抗新幫助治療+術(shù)后帕博利珠單抗幫助治療用于順鉑不耐受患者得療效。
EV新藥、免疫激動劑目前也在進行相關(guān)探索。KEYNOTE-905/EV-303研究探索了帕博利珠單抗+膀胱癌切除術(shù) vs 帕博利珠單抗+EV+膀胱癌切除術(shù) vs 僅膀胱癌切除術(shù)用于順鉑不耐受肌層浸潤性膀胱癌患者得療效和安全性。
前期PROPEL研究中，免疫激動劑NKTR聯(lián)合納武利尤單抗治療10例順鉑不耐受轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者，ORR達到60%。
06
總結(jié)
基于I級證據(jù)，以順鉑為基礎(chǔ)得新幫助治療被認為是cT2-4aN0M0肌層浸潤性膀胱癌得標準治療，10年獲益率約為10%。
現(xiàn)有得初步研究顯示，免疫新幫助治療得pCR為29%~60%，PD-L1陽性患者反應(yīng)率更高。
免疫聯(lián)合化療較單獨免疫治療反應(yīng)率更高，雙免疫治療較單獨免疫治療反應(yīng)率更高。
免疫新幫助治療較新幫助化療反應(yīng)率相當。
新幫助免疫治療不會影響膀胱癌切除術(shù)，安全性高。
長期生存數(shù)據(jù)未出，新幫助免疫治療可能是膀胱癌患者新希望。
膀胱癌幫助治療
EORTC30994研究是迄今為止蕞大得前瞻性、多中心、隨機對照臨床研究，探索了術(shù)后即刻化療對比復(fù)發(fā)后化療用于pT3-pT4患者得療效。目前數(shù)據(jù)顯示了術(shù)后即刻化療可帶來無進展生存期（PFS）獲益，遺憾得是OS無獲益。
另一項觀察性研究顯示，2003-2006年得大規(guī)模觀察性研究比較了術(shù)后幫助單藥和單純觀察組得療效。研究納入5653例病理T3-4和/或淋巴結(jié)陽性得膀胱癌患者，23%患者接受了幫助化療。結(jié)果顯示，幫助化療患者5年OS率為37%，觀察組為29.1%（HR=0.7）。
III期IMvigor010研究探索了阿替利珠單抗幫助治療高危肌層浸潤性尿路上皮癌得療效，該研究既納入接受新幫助治療得ypT2-T4a或ypN+，也納入未經(jīng)新幫助治療pT3-T4a或pN+患者，主要終點為中位無病生存期（DFS），結(jié)果顯示，阿替利珠單抗并未改善ITT人群患者得DFS和OS。
該研究是第一個評估肌層浸潤性膀胱癌患者免疫檢查點抑制劑新幫助治療得III期臨床研究，阿替利珠單抗未出現(xiàn)新得安全性問題。未來可進一步探索其在可獲益亞組人群得療效。
III期CheckMate 274研究探索了納武利尤單抗幫助治療用于高危肌層浸潤性尿路上皮癌得療效。研究納入709例高危肌層浸潤性尿路上皮癌患者，包括新幫助化療后分期為pT2-T4a或淋巴結(jié)陽性及不適合/拒絕接受新幫助順鉑化療得pT3-4及淋巴結(jié)陽性患者。結(jié)果顯示，納武利尤單抗組和安慰劑組得中位DFS分別為21個月和10.9個月（HR=0.7，P＜0.002），兩組PD-L1患者得中位DFS分別為未達到和10.8個月（HR=0.53，P＜0.001）。
01
小結(jié)
對于未接受過新幫助化療得高危肌層浸潤性膀胱癌患者，推薦給予新幫助化療；
對于不耐受順鉑患者及新幫助化療反應(yīng)不佳得肌層浸潤性膀胱癌患者，術(shù)后可考慮選擇幫助免疫治療。
投稿：tougao等medlive
