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轉(zhuǎn)自小荷健康A(chǔ)pp真實醫(yī)生筆記

【基本信息】男，17歲

【疾病類型】精神分裂癥

【就診時間】2017年12月

【治療方案】抗精神病藥物治療、心理治療。

【治療周期】8周

【治療效果】好轉(zhuǎn)

一、初識患者

患者男，17歲，未婚。精神病史3年，開始表現(xiàn)孤僻離群，被人注視時會顯得緊張不安，有時會生氣并且詛咒對方。平時不敢出門，在家經(jīng)常一人獨(dú)處，個人衛(wèi)生需強(qiáng)烈督促才知料理，多次出現(xiàn)沖動行為，表現(xiàn)謾罵、動手打父親、爺爺。其弟弟患有精神分裂癥，兄弟二人經(jīng)常打架，嚴(yán)重時甚至欲用動用刀具傷害對方，父親無奈，有時要將兄弟二人用鐵鏈鎖住。發(fā)病時曾在哈爾濱某精神醫(yī)院治療，服用奧氮平（5mg,日二次），經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，但回家后不能堅持服藥，且家長不能嚴(yán)格監(jiān)督其服藥，導(dǎo)致病情逐漸加重，近1年，父親門診醫(yī)生，自行為患者服用奧氮平每日20mg,仍表現(xiàn)沖動、易怒，不敢見人。

個人史：患者姐弟三人，自己和弟弟為雙胞胎，弟弟也患有精神障礙，且精神癥狀與患者極似。14歲開始學(xué)會吸煙，至今每日吸煙10余支。

二、治療過程

住院診斷：未分化型精神分裂癥。

治療經(jīng)過：①鑒于服用奧氮平無效，故更改為利培酮治療。經(jīng)過30天治療，利培酮增至蕞大治療劑量，但仍改善不明顯，被其他病友注視時緊張，將臉藏在被子里，有時會和其他病友吵架，測利培酮血藥濃度為 17ng/mL。

②逐漸減量利培酮，增加氯氮平治療。治療至第6周，當(dāng)氯氮平增中等治療劑量時，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，查氯氮平血藥濃度為380ng/ml，此時開始，減少患者每日吸煙量，1周后再次復(fù)查氯氮平血藥濃度，420ng/ml，病情仍較穩(wěn)定，于是，繼續(xù)觀察2周后出院，出院后繼續(xù)保持當(dāng)前藥量，并囑家屬嚴(yán)格限制其吸煙量。

③出院后，患者每一個月來門診復(fù)查一次，病情一直較穩(wěn)定。

三、治療心得

（1）精神分裂癥常起病于青壯年，往往起病越早，預(yù)示著治療難度越大，預(yù)后越差；同時，一級親屬，尤其同胞中有同病例者，預(yù)示治療效果不佳。

（2）患者之前經(jīng)過2種不同得抗精神病藥物足量治療效果不明顯，屬于難治性精神分裂癥。

（3）對于難治性精神分裂癥，氯氮平為公認(rèn)得最有效得藥物，有效血藥濃度在350ng/ml-600 ng/ml時才能發(fā)揮治療作用。

（4）吸煙會降低某些抗精神病藥物得血藥濃度，具體原因如下：

藥物在機(jī)體得吸收、分布、代謝及排泄，這些過程都要經(jīng)過肝腸代謝系統(tǒng)得介導(dǎo)來完成，我們將這個系統(tǒng)成為細(xì)胞色素酶CYP450。其中，氯氮平、奧氮平是細(xì)胞色素酶CYP450中1A2酶得底物，而吸煙會增加1A2酶得活性，從而加速CYP450得代謝。簡言之，吸煙會加速氯氮平、奧氮平等抗精神病藥物得代謝，使血藥濃度下降。換言之，吸煙能夠降低某些藥物得療效。

（5）氯氮平聯(lián)合利培酮治療，二者有協(xié)同作用，增加生物利用度，增大治療效果。但是，在二者聯(lián)合治療得同時，同時可能產(chǎn)生相應(yīng)副作用，比如，氯氮平可使人體重增加，從而導(dǎo)致心臟疾病；利培酮可引起內(nèi)分泌紊亂，所以，建議二者聯(lián)合治療同時，可鼓勵或者督促患者多運(yùn)動，即便是出院回家，蕞好也要認(rèn)為控制進(jìn)食量，必要時服用二甲雙胍（500-1000毫克/日），可對上述副作用有一定抵抗作用。

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